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Negli ultimi decenni un gran numero di studi si sono concentrati sulle conseguenze nella vita postnatale del ritardo di crescita ad inizio intrauterino e, pi\u00f9 in generale, del basso peso alla nascita. Numerose osservazioni epidemiologiche hanno mostrato, in popolazioni ed etnie diverse, che il rischio di sviluppare insulino-resistenza, diabete tipo 2 e malattia coronarica \u00e8 significativamente superiore nei soggetti nati piccoli.\u00a0 Inoltre, circa il 10% dei bambini nati piccoli per et\u00e0 gestazionale (SGA) \u00e8 destinato a rimanere permanentemente al di sotto del terzo centile staturale. In passato tentativi terapeutici con GH a breve termine, a basse dosi e su piccoli numeri di soggetti, avevano dato risultati poco incoraggianti. Recentemente per\u00f2 si \u00e8 osservato che i bambini SGA possono rispondere alla terapia a lungo termine con ormone della crescita a dosi adeguate, migliorando sensibilmente la loro statura finale. Al contempo tale terapia, oggi peraltro approvata con questa indicazione in tutto il mondo, ha suscitato paure sugli eventuali effetti collaterali a lungo termine in soggetti che sono gi\u00e0 a maggior rischio di complicanze metaboliche.<\/p>\n
Per cercare di condensare l\u2019enorme mole di dati spesso contraddittori in conclusioni basate quanto pi\u00f9 possibile sulla \u201cevidence based medicine\u201d, e per rispondere ai pi\u00f9 comuni interrogativi che i Pediatri ed in particolare i Pediatri Endocrinologi si pongono nella gestione del bambino SGA, tutte le societ\u00e0 di endocrinologia pediatrica del mondo hanno organizzato nel 2006 una \u201cConsensus Conference\u201d dalla quale sono scaturite delle linee guida sui vari aspetti della gestione del bambino SGA.<\/p>\n
Il termine piccolo per et\u00e0 gestazionale (small for gestational age, SGA) si usa per definire quei neonati che presentano un peso e\/o una lunghezza alla nascita al di sotto di \u2013 2 DS rispetto alle curve di normalit\u00e0 per sesso ed et\u00e0 gestazionale costruite in base ai dati della popolazione di riferimento. Le dimensioni alla nascita sono determinate da due fattori principali: la funzione della placenta e la durata della gestazione. Pertanto tutte le condizioni\u00a0 che alterano il passaggio transplacentare di nutrienti dalla madre al feto o riducono il tempo di gestazione esiteranno in un basso peso alla nascita.<\/p>\n
L\u201985-90 % dei bambini SGA presentano una crescita di recupero che permette loro di raggiungere un normale centile in peso e in altezza gi\u00e0 all\u2019et\u00e0 di 2 anni. Tale recupero \u00e8 massimo nei primi 6-12 mesi di vita. Quelli per\u00f2 che non recuperano un normale centile staturale entro i primi 24 mesi di vita sono destinati a rimanere permanentemente al di sotto del 3\u00b0 centile ed a costituire gran parte della popolazione pediatrica e adulta con bassa statura. Il rischio relativo di bassa statura all\u2019et\u00e0 di 18 anni tra i bambini SGA che non hanno recuperato la statura nei primi 2 anni di vita \u00e8 5.2 per quelli nati piccoli in peso e 7.1 per quelli piccoli in lunghezza. La lunghezza alla nascita \u00e8 infatti una importante variabile predittiva della statura da adulto insieme alla statura dei genitori. Non si conoscono i meccanismi alla base della mancanza di recupero staturale e, dunque, non esistono ad oggi criteri predittivi affidabili.<\/p>\n
Il deficit di GH, almeno inteso nella accezione classica della definizione, \u00e8 rarissimo nei soggetti nati SGA. Studi della secrezione spontanea del GH nelle 24 ore, hanno evidenziato lievi anomalie del profilo secretorio circadiano. I bambini SGA avrebbero una pi\u00f9 alta frequenza dei picchi secretori, una riduzione dell\u2019ampiezza dei picchi ed elevate concentrazioni basali di GH tra i vari picchi secretori. Questa osservazioni sono per\u00f2 circoscritte e non riproducibili. I bambini SGA presentano livelli di IGF-I e IGFBP-3 nell\u2019ambito della norma sebbene corrispondano in media a \u2013 1 DS della popolazione normale. E\u2019 tuttavia da sottolineare che i bambini SGA presentano una variabilit\u00e0 molto ampia delle concentrazioni di IGF-I,\u00a0 suggerendo cos\u00ec una eterogeneit\u00e0 dei meccanismi eziopatogenetici del ritardo di crescita. Alcuni polimorfismi del gene dell\u2019IGF-I sono stati associati al basso peso alla nascita e al ritardo di crescita postnatale. Tuttavia, oggi, l\u2019utilit\u00e0 diagnostica dell\u2019analisi genetica \u00e8 limitata.
\nLa programmazione dell\u2019asse ipotalamo-ipofisi-surrene \u00e8 stata suggerita da studi su modelli animali, nei quali la malnutrizione intrauterina o la somministrazione di glucocorticoidi alla madre sono capaci di modificare permanentemente la funzione surrenalica. Noi abbiamo osservato che i bambini SGA con maggiori concentrazioni basali di cortisolo presentano una minore crescita di recupero nei primi mesi di vita postnatale.<\/p>\n
Una parte di bambini SGA, in particolare le bambine, tendono ad anticipare l\u2019inizio della pubert\u00e0 e a progredire pi\u00f9 rapidamente attraverso le varie tappe di maturazione. Questa pubert\u00e0 anticipata con accelerazione dello sviluppo e, dunque, anche della maturazione ossea, contribuisce a ridurre la statura definitiva.<\/p>\n
Mentre l\u2019associazione tra basso peso alla nascita e conseguenze metaboliche e cardiovascolari in et\u00e0 adulta \u00e8 ben documentata, molto meno evidente \u00e8 il rischio di alterazioni metaboliche in et\u00e0 pediatrica. Sebbene molti studi suggeriscano una ridotta sensibilit\u00e0 all\u2019insulina gi\u00e0 in bambini prepuberi, pochi studi longitudinali caso-controllo sono stati effettuati fino ad oggi. Quello che \u00e8 certo \u00e8 che i soggetti SGA non hanno fino alla pubert\u00e0 un maggior rischio di intolleranza glucidica, diabete tipo 2, ipertensione arteriosa, dislipidemia e sindrome metabolica, se confrontati con\u00a0 bambini con peso alla nascita normale.<\/p>\n
I soggetti SGA presentano una riduzione della massa magra ed un aumento dell\u2019adiposit\u00e0 centrale, quadro che si associa ad un rischio pi\u00f9 elevato di malattia metabolica e coronarica. Recentemente, un andamento auxologico caratterizzato da scarso accescimento ponderale nei primi due anni di vita, seguito da rapido incremento ponderale e di BMI durante l\u2019infanzia \u00e8 stato messo in relazione con il rischio di obesit\u00e0, diabete tipo 2 e malattia coronarica nell\u2019adulto.<\/p>\n
La recente \u201cconsensus conference\u201d dei rappresentanti di tutte le societ\u00e0 di endocrinologia pediatrica raccomanda di misurare peso, lunghezza e circonferenza cranica dei bambini SGA ogni 3 mesi nel primo anno di vita, e ogni 6 mesi successivamente. Questo permetterebbe di identificare precocemente i bambini senza crescita di recupero nei primi 6-12 mesi di vita e quelli con bassa statura dopo i primi 2 anni. Una volta identificati, questi soggetti dovrebbero essere sottoposti alle indagini volte ad escludere eventuali altre cause di ritardo di crescita postnatale (celiachia, ipotiroidismo, alterazioni cromosomiche, deficit di GH, ecc.).<\/p>\n
L\u2019obiettivo iniziale della terapia con GH \u00e8 quello di accelerare la velocit\u00e0 di crescita dei bambini SGA consentendo loro una crescita di recupero. L\u2019obiettivo finale \u00e8 quello di normalizzare la statura finale. I trial terapeutici hanno dimostrato che la terapia a breve termine con GH induce una accelerazione della velocit\u00e0 di crescita, e, a lungo termine, un incremento della stature finale.
\nGli studi a lungo termine hanno mostrato che l\u2019incremento medio della statura finale \u00e8 di circa 1 DS (approssimativamente 7-8 cm) rispetto ai bambini non trattati. I fattori prognostici per una buona risposta alla terapia sono l\u2019alta statura genetica, l\u2019inizio precoce della terapia, la durata del trattamento, secondo alcuni la dose utilizzata.
\nLa risposta individuale alla terapia \u00e8 molto variabile e numerose le variabili coinvolte. E\u2019 stato per esempio osservato che quando la terapia \u00e8 iniziata almeno 2 anni prima dell\u2019inizio della pubert\u00e0 la statura finale aumenta in media di 1.7 DS corrispondenti a circa 12 cm. Mentre se la terapia viene iniziata pi\u00f9 tardi, l\u2019incremento staturale medio \u00e8 di 0.9 DS corrispondenti a circa 6 cm.
\nTutti i bambini SGA con bassa statura, anche quelli con et\u00e0 inferiore ai 2 anni ma con grave ritardo staturale (\u2264 \u2013 2.5 DS) dovrebbero essere inviati al Pediatra Endocrinologo per una accurata valutazione diagnostica ed un corretto approccio terapeutico. La decisione terapeutica dovrebbe essere preceduta dall\u2019esclusione di tutte le cause pi\u00f9 comuni di bassa statura.<\/p>\n
L\u2019uso terapeutico del GH nei bambini SGA con bassa statura \u00e8 stato approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) nel 2001 e dalla European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (EMEA) nel 2003. Come riportato in Tabella i criteri di eleggibilit\u00e0 per la terapia sono leggermente diversi tra FDA ed EMEA.<\/p>\n
La terapia \u00e8 tanto pi\u00f9 efficace quanto prima venga intrapresa e secondo i criteri della FDA il trattamento pu\u00f2 essere cominciato gi\u00e0 all\u2019et\u00e0 di 2 anni. Secondo i criteri pi\u00f9 restrittivi dell\u2019EMEA, la terapia pu\u00f2 essere proposta quando, all\u2019et\u00e0 di 4 anni, il bambino SGA presenti una statura \u2264-2.5 DS e la velocit\u00e0 di crescita sia inferiore al 50\u00b0 centile.\u00a0 Anche la dose raccomandata \u00e8 diversa tra le due Agenzie: 70 \u03bcg\/Kg\/die per la FDA e 35 \u03bcg\/Kg\/die per l\u2019EMEA.<\/p>\n
Il parere della recente Consensus Conference \u00e8 che anche i bambini SGA con et\u00e0 compresa tra 2\u00a0 e 4 anni ma con ritardo staturale grave (\u2264 -2.5 DS) possano essere eleggibili per la terapia con GH. La terapia dovrebbe essere sospesa in adolescenza quando la velocit\u00e0 di crescita scende al di sotto dei 2 cm\/anno.<\/p>\n
Per quanto riguarda il \u201cfollow-up\u201d metabolico, come nella popolazione generale l\u2019obesit\u00e0, la predisposizione genetica, la sedentariet\u00e0, l\u2019etnia, il rapido incremento ponderale sono ritenuti tutti fattori di rischio metabolico e cardiovascolare a lungo termine. Tuttavia mancando l\u2019evidenza di un rischio metabolico significativo in et\u00e0 pediatrica, non si ritiene giustificata la valutazione metabolica di routine nei nati SGA. La gestione dei soggetti SGA obesi non dovrebbe essere dissimile da quella degli altri bambini obesi e dovrebbe perci\u00f2 basarsi su interventi dietetici e sullo stile di vita.<\/p>\n
Prof. Stefano Cianfarani<\/strong> [\/vc_column_text][vc_row_inner][vc_column_inner][\/vc_column_inner][\/vc_row_inner][\/vc_column][\/vc_row][vc_row full_width=”stretch_row” overlay_dotted=”” css=”.vc_custom_1650635943722{background-color: #e1f0f2 !important;}”][vc_column][vc_empty_space][vc_masonry_grid post_type=”post” max_items=”36″ style=”lazy” items_per_page=”9″ item=”8247″ grid_id=”vc_gid:1776344702282-5bd0923e-04ab-1″ taxonomies=”539″][\/vc_column][\/vc_row]<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"[vc_row][vc_column][vc_single_image image=”8887″ img_size=”full”][vc_column_text] Il bambino nato piccolo per et\u00e0 gestazionale (SGA, small for gestational age) Negli ultimi decenni un gran numero di studi si sono concentrati sulle conseguenze nella vita postnatale del ritardo di crescita ad inizio intrauterino e, pi\u00f9 in generale, del basso peso alla nascita. Numerose osservazioni epidemiologiche hanno mostrato, in popolazioni ed …","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":646,"menu_order":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","template":"","meta":[],"aioseo_notices":[],"aioseo_head":"\n\t\t\n\t\n\t\n\t\n\t\n\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t
\nCentro di Endocrinologia Pediatrica \u2018Rina Balducci\u2019
\nDipartimento di Sanit\u00e0 Pubblica e Biologia Cellulare
\nUniversit\u00e0 degli Studi di Roma Tor Vergata – ROMA<\/em>[\/vc_column_text][vc_column_text]<\/p>\nNOTA 39 AIFA Ormone della crescita (somatotropina) clicca e visualizza<\/a><\/h4>\n